Hier habe ich einige interessante, kuriose oder überraschende Urteile zusammengestellt.

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LSG Hessen (L 1 KR 65/20 vom 05.08.2021): Behinderungsausgleich ist nicht auf Basisausgleich beschränkt

 Ein querschnittsgelähmter Versicherter kann gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Versorgung mit einem Handbike (= elektrische Rollstuhlzughilfe mit Handkurbelunterstützung, die an den Faltrollstuhl angekoppelt werden kann) haben, so das Landessozialgericht Hessen (L 1 KR 65/20 vom 05.08.2021). Entscheidend sei, ob das Hilfsmittel erforderlich ist, um die Behinderung auszugleichen. Dies sei der Fall, wenn der Versicherte ein Handbike selbstständig ohne fremde Hilfe nutzen könnte, wegen fehlender Kraft in den Händen bei einem Elektrorollstuhl aber auf fremde Hilfe angewiesen wäre.

 

Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Ausgleich einer Behinderung sei zu gewähren, wenn damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen sei. In Bezug auf die Mobilität sei allein die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung eines Versicherten als Grundbedürfnis anerkannt.

 

Die Prüfung des Grundbedürfnisses der Erschließung des Nahbereichs dürfe unter Beachtung der Teilhabeziele des SGB IX (vgl. § 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V) nicht zu eng gefasst werden. Dazu zählen insbesondere ein selbstbestimmtes und selbständiges Leben zu führen, das verfassungsrechtliche Benachteiligungsverbot und das Recht auf persönliche Mobilität nach Art. 20 der UN-Behindertenrechtskonvention.


LSG Nordrhein-Westfalen, (L 9 SO 271/19 vom 17.05.2021): Petö-Blocktherapie ist eine Leistung zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (soziale Teilhabe).

 Eine geistig und körperlich wesentliche behinderte Schülern kann von dem Eingliederungshilfeträger die Kostenerstattung für von ihr gezahlte Petö-Therapie verlangen. Es handelt sich nicht um eine Lei-stung der medizinischen Rehabilitation, die mangels Anerkennung als Heilmittel i. S. d. § 138 SGB V nicht als Leistung der Eingliederungshilfe erbracht werden könnte. Für eine Förderung der sozialen Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft sei der kognitive Bereich besonders bedeutsam. Die Petö-Therapie verfolge einen ganzheitlichen heilpädagogischen Ansatz.

 


 LSG Baden-Württemberg L 6 SB 3843/19 vom 18.03.2021): Für das Merkzeichen "aG" ist nur das Gehvermögen in fremder Umgebung ausschlaggebend.

 Der geistig und körperlich behinderte Kläger konnte sein motorisches Potenzial nur in vertrauter Umgebung ausschöpfen, außerhalb derer war nicht nur eine physische Anwesenheit, sondern eine praktische Unterstützung bereits bei Entfernungen über wenige Meter erforderlich. Er war in fremden Situationen regelhaft verunsichert. "Nach Ansicht des Senats sind die gesundheitlichen Voraussetzungen des Nachteilsausgleichs "aG" nach dessen Sinn und Zweck des behinderungsbedingten Mobilitätsausgleichs und der damit verbundenen Integration schwerbehinderter Menschen in die Gesellschaft auszulegen. Im Hinblick auf dessen nachteilsausgleichende Wirkung durch die Nutzbarkeit von Behindertenparkplätzen und damit der Verkürzung der Gehstrecke … ist es insofern allein maßgeblich, in welchem Ausmaß das Gehvermögen bei diesen Verrichtungen eingeschränkt ist. Der streitige Nachteilsausgleich mit der einhergehenden Vergünstigung des Parkens ist schon von seinem Verständnis her auf eine fremde Umgebung ausgerichtet. Ob das Gehvermögen in einer bekannten Umgebung nicht so eingeschränkt ist, ist unerheblich. Allein unter diesen Gesichtspunkten ist auch das Tatbestandsmerkmal "dauernd" zu bestimmen."



LSG Hessen, S 4 SO 281/18 B ER vom 09.12.2021: Die Kosten für einen (Haus)Gebärdesprachkurs werden von der Eingliederungshilfe (§ 113 SGB IX) umfasst.

 In einem Eilverfahren erstritt die 4jährige Antragstellerin, die an einer Sprachentwicklungsstörung leidet, die Kostenübernahme für einen Hausgebärdesprachkurs im Wege der sozialen Teilhabe, § 113 SGB IX. Sie leidet unter einer Sprachentwicklungsstörung i.S. einer verbalen Entwicklungsdyspraxie (Entwicklungsstörung des kindlichen Sprechens - mangelhafte Aussprache -). Das Wortverständnis ist normal entwickelt, das Sprechvermögen entspricht dem Entwicklungsstand einer 2,5 jährigen. Im Alltag entstanden erhebliche Probleme, da sie sich nicht verstanden fühlte. Zeitweise reagierte sie sehr aggressiv, bei unbekannten Personen entfernte sie sich. Im Kindergarten hatte sie keine Freunde, lehnte andere kommunikationsunterstützende Technik teilweise komplett ab, was an ihrer Intelligenz lag. Das LSG Hessen wertete die Gesamtsituation als erhebliche Gefährdung des Kindeswohls (grundlegende Entwicklungsverzögerungen bezüglich der erheblichen sprach- und kommunikationsbedingten Barrieren). Der Spracherwerb sei zur sozialen Integration dringend notwendig. Das LSG verwies auch auf Art. 24 UN-Behindertenrechtskonvention: eine volle und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (Kontakte zu nicht behinderten Menschen nicht nur zu vertrauten Menschen) und eine zukünftige Teilhabe an Bildung könne sie nur erlangen durch den Erwerb von lebenspraktischen Fertigkeiten und sozialen Kompetenzen.

 

SG Dresden, S 45 KR 575/21 vom 19.01.2022: Kein Ruhen des Krankengelds bei angeblich verspäteter Krankmeldung

Wenn der Bezug von Krankengeld ruht, kann das mehrere Gründe haben: Der häufigste Grund ist der verspätete Eingang der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bei der KK. § 49 Abs. 5 SGB V: "Der Anspruch auf Krankengeld ruht, … solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit …  erfolgt,"…

 Der Gesetzgeber wollte die Pflicht zur Übermittlung eines Attest ab 01.01.2021 dem behandelnden Arzt aufbürden. Die fehlende Meldung der AU sollte kein Ruhen des KrG-Anspruchs mehr bewirken, wenn die Übermittlung im elektronischen Verfahren erfolgt oder erfolgen müsste. Die vorgeschriebene AU-Meldung stellte bis 2020 allein eine Obliegenheit der Versicherten dar. Ab 2021 wurde die AU-Meldung an die KK in Papierform durch ein einheitliches und verbindliches elektronisches Übermittlungsverfahren abgelöst. Die Regelung erfolgte jedoch überhastet, da die technische Infrastruktur nicht fristgerecht zur Verfügung stand. Nach einer "Vereinbarung“ zwischen KBV und BMG sollen – entgegen der gesetzlichen Regelung – elektronische AU-Bescheinigungen (eAU) erst ab 01.01.2022 verpflichtend sein. Dem hat das SG Dresden aber widersprochen: Vereinbarungen zwischen KKen und KBV gehen nicht zu Lasten der Versicherten. Ein weiteres Hinauszögern sei vom Gesetz eindeutig nicht erwähnt. Freuen über dieses Urteil kann sich jetzt eine Versicherte, die gegen ihre KK auf Zahlung des Krankengelds geklagt hatte. Die KK hatte die Zahlung mit dem Argument der verspäteten Meldung abgelehnt. Das Urteil ist allerdings nicht rechtskräftig, die Sprungrevision zum BSG ist zugelassen. Wahrscheinlich wird die unterlegene KK diese Möglichkeit nutzen, dieses Urteil dürfte viele Versicherte betreffen.

 

 

LSG Berlin-Brandenburg (4. Senat), Beschluss vom 07.04.2022 – L 4 KR 40/22 B ER: Minderjährige behinderte Leistungsempfänger von Eingliederungshilfe haben Anspruch auf Leistungen zur Beschaffung eines Kfz.

Das LSG Berlin-Brandenburg hat in einem Eilverfahren ausdrücklich bestätigt, daß diese Regelung auch für minderjährige Behinderte gilt, deren Erziehungsberechtigte ein Kfz anschaffen wollen. Nach der neuen Vorschrift "Leistungen zur Mobilität" in § 83 SGB IX ist ausdrücklich vorgesehen, daß minderjährige Leistungsempfänger Anspruch auf erforderlichen behinderungsbedingten Mehraufwand haben. Die betreffende Behörde das so interpretiert, daß nur ein Anspruch auf Mehrbedarf bestünde. Wenn kein Kfz vorhanden sei, griffe die Regelung ins Leere. Das LSG urteilte, daß diese Interpretation eine Schlechterstellung minderjähriger gegenüber volljähriger Menschen mit Behinderung sei und erteilten der Ansicht der Behörde eine Absage. "Zu den Leistungen zur Mobilität gehören nach § 83 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB IX auch Leistungen zur Beschaffung eines KFZ. Diese Leistung steht zur Überzeugung des Senats grundsätzlich auch minderjährigen Leistungsberechtigten wie der Antragstellerin zur Verfügung".

 

LSG Hamburg, Urt. v. 14.05.2019 – L 3 SB 22/17, SG Gießen, Urt. v. 30.01.2020 – L 16 SB 110/17; SG Münster, Urt. v. 17.11.221 – S 25 SB 314/20; alle zum Nachteilsausgleich "aG" bei Autismus

 Alle drei Gerichte beschäftigten sich mit den Voraussetzungen für das Merkzeichen "aG" – außergewöhnliche Gehbehinderung bei Autismus. Das Merkzeichen aG steht Personen zu, die dauerhaft mobilitätsbezogen teilhabebeeinträchtigt sind. "Eine erhebliche mobilitätsbezogene Teilhabebeeinträchtigung liegt vor, wenn sich die schwerbehinderten Menschen wegen der Schwere ihrer Beeinträchtigung dauernd nur mit fremder Hilfe oder mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeuges bewegen können", soweit der Gesetzestext des § 229 SGB IX. Die Richter kamen jedoch zu völlig unterschiedlichen Ergebnissen:

Im ersten Fall ging es um einen 20jährigen Kläger (GdB 100, Merkzeichen B, G, H und RF), der u. a. geltend machte, er würde im Straßenverkehr völlig unberechenbar reagieren: Werfe sich auf den Fußweg, habe sehr starken Bewegungsdrang, Stimmungsschwankungen, werde aggressiv, betrete unvermittelt die Fahrbahn. Zudem habe er Weglauftendenzen und gefährde sich selbst. Nach Ansicht des LSG sei er zwar aufgrund seiner "Ausbrüche" nicht in der Lage, zielgerichtet allein einen Weg zurückzulegen, aber diese Einschränkungen sei nicht dauerhaft. Gefährdungen, die bei hirnorganischen Anfallsleiden vorkämen, seien dafür nicht zu berücksichtigen.

Ganz anders das SG Gießen in einem m. E. durchaus vergleichbaren Fall: Der 7jährige Kläger (GdB 100, G, B und H) war zwar physisch imstande, zu gehen, konnte sich aber nicht orientieren und reagierte im Übrigen so wie der og. Kläger: Unberechenbar, aggressiv, eigen- und fremdgefährdend im Straßenverkehr. Er mußte daher ständig im Reha-Buggy transportiert werden.

Das Merkmal der "Dauerhaftigkeit" kam auch einer Klägerin vor dem SG Münster zugute: Die 20jährige (GdB 100) verweigerte mehrmals täglich die Fortbewegung, warf sich auf den Boden – auch im Straßenverkehr und konnte nur selten zum Weitergehen motiviert werden. Auch sie wurde daher im Rollstuhl transportiert.

Im direkten Vergleich zeigen die Urteile, daß jeder Fall für sich betrachtet werden muß: Es kam immer darauf an, wie die jeweilige Begleitperson das Verhalten des Betroffenen handhabte: So war der Kläger vor dem LSG wohl nur deshalb im Nachteil, weil er nicht im Rollstuhl transportiert wurde. Die Vorteile des "aG" (insbes. Parken auf Behindertenparkplätzen) kämen damit in erster Linie der Begleitperson zugute.

 

LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 17.08.2022 – L 3 KR 344/21

Eine Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Brustvergrößerung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung, weil sie sich subjektiv unästhetisch und entstellt fühlt.

Die Klägerin (52) hatte sich im Alter von 26 Jahren die Brüste vergrößern lassen. Zu diesem Zweck wurden Kochsalzimplantate implantiert. Als eines der Implantate leckte, suchte sie einen Frauenarzt auf. Anläßlich der Untersuchung diagnostizierte er Brustkrebs. Beide Implantate mußten im Zuge der Krebstherapie entfernt werden.

Zwei Jahre später beantragte sie bei der Krankenkasse erneut eine Brustvergrößerung und begründete dies mit der psychischen Belastung durch die (jetzt) ungleich großen Brüste.

Dieses entspräche nicht der Ästhetik des weiblichen Körpers. Das Problem könne mit einem gezielten Eingriff gelöst werden; eine jahrelange Therapie, um dieses psychisch zu verarbeiten, ließe sich so vermeiden. Die weibliche Brust als erotischer Reiz hätte eine tragende Rolle im Rahmen der Sexualität.

Die Kasse lehnte den Antrag ab. Denn es gehe bei den Implantaten um keine krebsbedingte Re-konstruktion. Bei der Operation sei es zu keiner Entfernung der Brustdrüsen gekommen. Es liege auch keine äußerliche Entstellung vor, denn die Brüste seien zwar eher klein, aber zum Körperbild noch passend. Die angebotene Alternative eines Liftings habe die Frau abgelehnt.

Dieser Ansicht schloßen sich das SG Hildesheim und in zweiter Instanz das LSG Niedersachsen-Bremen an (Entscheidung vom 17.08.2022, L 3 KR 344/21).

Ein Krankheit läge erst dann vor, wenn die Funktionsbeeinträchtigung eines solches Ausmaß erreicht hat, daß eine ärztliche Behandlung erforderlich wird.

Auf das subjektive Empfinden des Betroffenen käme es nicht an. "Eine psychische Belastung der Klägerin aufgrund ihres Erscheinungsbildes rechtfertigt ebenfalls keinen operativen Eingriff auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung.", so die Richter.

Eine Entstellung liege schon gar nicht vor. Eine solche Auffälligkeit müßte evident- also für jeden sofort ersichtlich -  abstoßend wirken

Auf der einen Seite ist das zu begrüßen, denn der Körperkult treibt angesichts der sozialen Medien immer weitere Blüten. Laut Aussage des Sprechers des LSG waren Streitigkeiten um Lifestyle-OPs eher Ausnahmefälle, mittlerweile gehören sie zum Alltagsgeschäft. Andererseits ist zu befürchten, daß sich jetzt der Ton in den Auseinandersetzungen um z. B. notwendige Brustkorrekturen bei Frauen (Stichwort Brustverkleinerungen) verschärfen wird.

 

LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 13.09.2022, L 16 KR 421/21: Hilfsmittel sind zum Behinderungsausgleich zu bewilligen, weil sie der Selbstbestimmung dienen.
Einmal mehr mußte ein LSG einer Krankenkasse verdeutlichen, daß Hilfsmittel nicht nur der Krankenbehandlung, sondern auch dem Behinderungsausgleich dienen und daß die Grundbedürfnisse nicht zu eng ausgelegt werden dürfen.
Der querschnittsgelähmte Kläger war bereits mit einem Rollstuhl versorgt worden und hatte bei der beklagten KK ein Rollstuhlzuggerät beantragt. Er war zunächst im Widerspruchsverfahren und in erster Instanz unterlegen. Das LSG sah die Sache jedoch anders und berief sich hierzu auf das Recht auf persönliche Mobilität nach der UN-Behindertenrechtskonvention (UNBRK). Das geänderte Verständnis von Behinderung habe einen Paradigmenwechsel in der Rechtsprechung auch i. V. m. Art 3 GG mit sich gebracht: Menschen mit Behinderung soll ermöglicht werden, so weit wie möglich ein selbstbestimmtes und selbständiges Leben zu führen. Der Anspruch ist begrenzt auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung. Einen Anspruch auf Optimalversorgung gibt es deshalb nicht, aber die Minimalversorgung soll es auch nicht sein. Entscheidend ist der Umfang der zu erreichenden Gebrauchsvorteile. Die von jeher praktizierte Unterscheidung zwischen mittelbarem und unmittelbarem Behinderungsausgleich tritt dahinter zurück. Das LSG betont ausdrücklich: "Dem Wunsch- und Wahlrecht des behinderten Menschen ist volle Wirkung zu verschaffen. Dies bedeutet, daß die Leistung dem Leistungsberechtigten viel Raum zu eigenverantwortlicher Gestaltung der Lebensumstände lässt und die Selbstbestimmung fördert".

Die Auseinandersetzungen um den Zweck der Hilfsmittelversorgung halten seit in Kraft treten des Bundesteilhabegesetzes 2020 unvermindert an. Ein Umdenken auf breiter Front hat noch nicht stattgefunden. Bis zur gleichberechtigten Teilhabe ist es ein weiter Weg. Umso wichtiger ist es, am Ball zu bleiben und sich nicht entmutigen zu lassen!

 

Bundessozialgericht, Urt. v. 27.10.2022, B 9 SB 1/22 R: Begutachtung beim medizinischen Sachverständigen in Anwesenheit einer Vertrauensperson
Gerichte und Behörden erwarten von KlägerInnen, daß sie bei der gerichtlichen Aufklärung mitwirken. Was aber aus deren Sicht ganz "normal" und üblich ist, erscheint vielen KlägerInnen als eine Herausforderung, wenn nicht gar unüberwindliche Hürde. "Ich soll zu einem Gutachter? Was muß ich da sagen? Was will der von mir hören?" Eine häufig vorkommende Sorge, die nicht für alle Beteiligten (Richter, Anwälte, Mediziner) nachvollziehbar ist. Geht der Betreffende nicht zum Termin, wirft man ihm häufig Beweisvereitelung oder Vereitelung der Aufklärung vor und weist die Klage ab. In den meisten Fällen ist die Gesundheit des Klägers nun einmal entscheidungserheblich, z. B. bei Erwerbsminderung, Arbeitsunfähigkeit oder Schwerbehinderung.
Das Bundessozialgericht hat jetzt die Besorgnis der KlägerInnen aufgegriffen und der Erwartungshaltung der Juristen einen Dämpfer erteilt. Im Streitfall wehrte sich der Kläger gegen die Herabsetzung des bei ihm ursprünglich festgestellten Grades der Behinderung (GdB) durch das Versor-gungsamt von 50 auf 20 wegen abgelaufener Heilungsbewährung. Es ging um orthopädische Leiden (HWS, LWS), Arthrose, Schwerhörigkeit und Sehbehinderung. Das zuständige SG bestellte einen Orthopäden zum Gutachter. Der ließ sich jedoch entpflichten, weil der Kläger zum Termin seine Tochter mitgebracht und auf ihrer Anwesenheit während der gesamten Untersuchung bestanden hatte: Die Anwesenheit Dritter stoße ei ihm prinzipiell auf erhebliche Bedenken, da die Erhebung objektiver Befunde erschwert werde. Bei dem daraufhin bestellten Sachverständigen erschien der Mann in Begleitung seines Sohns, woraufhin auch dieser Experte die Arbeit verweigerte: Durch die Anwesenheit einer Begleitperson entstehe eine "Zeugenungleichheit". Das SG wies die Klage kurzerhand ab: Die Heilungsbewährung sei eingetreten. Das LSG machte in 2. Instanz ebenfalls kurzen Prozeß: Der Behinderte habe eine weitere Aufklärung vereitelt und dadurch die Beweislast umgedreht. Das BSG sah es anders: Der zu Begutachtende sei grundsätzlich frei darin, eine Vertrauensperson zu seiner Untersuchung mitzunehmen. Aber: So einfach ist es dann doch nicht, denn ein Gericht könne jedoch deren Ausschluss anordnen, wenn ihre Anwesenheit im Einzelfall "eine geordnete, effektive oder unverfälschte Beweiserhebung erschwert oder verhindert". Differenzierungen zum Beispiel nach der Beziehung des Beteiligten zur Begleitperson oder dem medizinischen Fachgebiet seien dabei in Betracht zu ziehen. Das BSG hat wahrscheinlich in erster Linie auf psychiatrische Gutachten abgezielt. Bei psychiatrischen Gutachten kommt es gerade auf die völlig unbeeinflußte Persönlichkeit des Klägers/in an, während bei anderen Gutachten Anwesende nichts an einer Arthrose, Hörminderung oder einem Diabetes ändern.